(별지 1호 서식)

2025 대구산업대상 신청(추천)서 경영부문
회 사 명		※사업자등록증상의 회사명 기재		직 위
성 명				주민등록번호
주소	본사	우편번호( )
	공장	우편번호( )
설 립 일 자			주 생 산 품
종 업 원 수			근 속 년 수
신청(추천) 요지
위 사람을 2025년도 대구산업대상 수상 업체로 신청(추천)함. 2024. . . 신청(추천)자 (인) 대구상공회의소 회장 귀하
첨부서류		1. 공적조서 1부(필수) 2. 이력서 1부(필수) 3. 공적 증빙자료(필수) - ‘21～‘23년 재무제표, 손익계산서,‘23년 수출실적 - 업체설립 및‘22,‘23년말 기준 소득세 원천징수이행상황 신고서 등 - 사회적 역할 활동자료 : 장학재단, 이웃돕기성금, 봉사활동 동아리, 문화․예술활동 지원, 1사1사회적 기업 참여 등 4. 주요 기술 및 제품 설명자료(팜플렛, 기업안내 등) 5. 개인정보제공동의서 1부(필수)

(별지 1호 서식)

2025 대구산업대상 신청(추천)서 기술부문
회 사 명				직 위
성 명				주민등록번호
주소	본사	우편번호( )
	공장	우편번호( )
설 립 일 자			주 생 산 품
종 업 원 수			근 속 년 수
신청(추천) 요지
위 사람을 2025년도 대구산업대상 수상 업체로 신청(추천)함. 2024. . . 신청(추천)자 (인) 대구상공회의소 회장 귀하
첨부서류		1. 공적조서 1부(필수) 2. 이력서 1부(필수) 3. 공적 증빙자료(필수) - ‘21～‘23년 재무제표․손익계산서,‘23년 수출실적 - 업체설립 및‘22,‘23년말 기준 소득세 원천징수이행상황 신고서 등 - 연구소 보유 및 연구인력 현황, 특허 등 재산권 현황(특허, 실용실안, 디자인 등), 각종 인증보유여부(이노비즈, 유망기업, NEP, NET, ISO 등), R&D 투자 현황(기술개발 투자비율), 산학협력 실적(‘22년,‘23년) 관련 증빙서류 등 - 사회적 역할 활동자료 : 장학재단, 이웃돕기성금, 봉사활동 동아리, 문화ㆍ예술활동 지원, 1사1사회적 기업 참여 등 4. 주요 기술 및 제품 설명자료(팜플렛, 기업안내 등) 5. 개인정보제공동의서 1부(필수)

(별지 1호 서식)

2025 대구산업대상 신청(추천)서 노사화합부문
회 사 명				직 위
성 명				주민등록번호
주소	본사	우편번호( )
	공장	우편번호( )
설 립 일 자			주 생 산 품
종 업 원 수			근 속 년 수
신청(추천) 요지
위 사람을 2025년도 대구산업대상 수상 업체로 신청(추천)함. 2024. . . 신청(추천)자 (인) 대구상공회의소 회장 귀하
첨부서류		1. 공적조서 1부(필수) 2. 이력서 1부(필수) 3. 공적 증빙자료(필수) - ‘21～‘23년 재무제표․손익계산서,‘23년 수출실적 - 업체설립 및‘22,‘23년말 기준 소득세 원천징수이행상황 신고서 등 - 사회적 역할 활동자료 : 장학재단, 이웃돕기성금, 봉사활동 동아리, 문화ㆍ예술활동 지원, 1사1사회적 기업 참여 등 4. 주요 기술 및 제품 설명자료(팜플렛, 기업안내 등) 5. 노사화합 자료(필수) - 근로자 복지혜택, 노사화합 자료 등 (예시 : 기숙사, 사택, 식당, 식비보조, 주택자금, 건강검진, 체육시설, 동아리활동, 통근차량, 학자금지원 등) 6. 개인정보제공동의서 1부(필수) 7. 사업장 산업재해율 확인서 1부(필수) - 조회기간 :‘22년 7월 ~‘24년 6월

(별지 1호 서식)

2025 대구산업대상 신청(추천)서 스타트업부문
회 사 명				직 위
성 명				주민등록번호
주소	본사	우편번호( )
	공장	우편번호( )
설 립 일 자			주 생 산 품
종 업 원 수			근 속 년 수
신청(추천) 요지
위 사람을 2025년도 대구산업대상 수상 업체로 신청(추천)함. 2024. . . 신청(추천)자 (인) 대구상공회의소 회장 귀하
첨부서류		1. 공적조서 1부(필수) 2. 이력서 1부(필수) 3. 공적 증빙자료(필수) - ‘21～‘23년 재무제표․손익계산서,‘23년 수출실적 - 업체설립 및‘22,‘23년말 기준 소득세 원천징수이행상황 신고서 등 - 특허 등 지식재산권 자료[특허, 실용실안, 디자인 등] - 투자유치 관련 증빙서류[최근 3년간 투자유지 금액, 기술 자료] - 사회적 역할 활동자료 : 장학재단, 이웃돕기성금, 봉사활동 동아리, 문화ㆍ예술활동 지원, 1사1사회적 기업 참여 등 4. 주요 기술 및 제품 설명자료(팜플렛, 기업안내 등) 5. 개인정보제공동의서 1부(필수)

(별지 2호 서식)

공   적   조   서

(             )대상부문                             (전면)

성 명	(한글) (한자)
주민등록번호					연령
본 적					근속년수
현 주 소					연 락 처
기 업 체 명					직 위 및 직 급
기업체 주소					종업원수
업 종					주생산품
	2021년도		2022년도					2023년도
매출 실적	백만원		백만원					백만원
내수판매액	백만원		백만원					백만원
수출 실적	백만원		백만원					백만원
주 요 경 력
년 월 일		이 력		년 월 일		이 력
과거 포상기록(훈장, 포장 표창별로 기록)
년 월 일		내 용		년 월 일		내 용
조 사 자		직위 성명 □
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2024. . . 신청(추천)자 (인)

(후면)

기 업 현 황
기업현황	■ 기술수준 및 제품개발실적
	○ 기술개발조직 및 기술인력, 기술개발노력, 제품개발실적, 품질관리부서 및 품질경영 등
	■ 생산성 향상 및 사업현황
	○ 시장현황 및 특성, 주요거래처, 경쟁업체 현황 등
	■ 기업경영활동 및 사회봉사활동
	○ 경영이념, 직원교육현황, 노사화합, 일자리창출, 지역사회 봉사활동 등
	■ 기술 보유 현황
	구 분	기술(품목)	등록번호	등록일	기 간	승인기관
	■ 기타 사항

(별지 3호 서식)

※ (필수) 사진파일 삽 입			이 력 서
			성 명	(한글) (한자)
			주민등록번호	-	연 령		만 세
			현 근 무 처
현 주 소
년 월 일			학 력 및 경 력 사 항			발 령 자
위의 내용은 사실과 틀림없습니다. 2024. . . (인) 대구상공회의소 회장 귀하

(별지 4호 서식)

개인정보 수집·이용·제공 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

대구산업대상 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 대구산업대상 심사 및 사업 추진 필요

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수 항목	성명, 생년월일, 주소, 사진, 주민등록번호, 전화번호(휴대폰, 전화번호)	동의일로부터 5년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

대구산업대상 시상과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 대구광역시, 대구상공회의소, 대구지방고용노동청, 한국산업인력공단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 대구산업대상 심사 및 사업 추진 필요

※ 귀하는 상기 1∼2번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 신청이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

동의자 성명 :               (서명 또는 날인)

2024년   월    일

대구상공회의소 귀하