[양식] 참여기업 신청서 및 개인정보 동의서

2024년 대구경북 우수혁신기업 제품 코칭 상담회 참여신청서
혁신기업제품 코칭상담회 매칭 희망 채널				1순위
				2순위
				3순위
				* TV홈쇼핑, 라이브커머스(라방)/온라인(모바일), 면세점 중 선택(3가지 선택가능)
상담제품 카테고리				* 식품/ 뷰티/ 생활⋅주방용품/ 가구⋅침구⋅인테리어/ 의류⋅언더웨어/ 보석⋅이미용/ 반려용품/ 가전/ 레포츠/기타( ) 中 선택 “식품의 경우 원재료중 주재료 함량이 국내산 비중이 50%이상되어야 함”
상담 관련 요청사항
기업명							대표 제품
사업자 등록번호							대표자
대표자 연락처	전화: 휴대폰:						E-Mail
담당자	성 명					직 위				부서명
담당자 연락처	전화: 휴대폰:						E-Mail
회사 소개
구 분	소 재 지(사업자등록증 기재 기준)
본 사	( )
공 장	( )
구 분		참여기업 제품 판매 운영현황(중복선택가능)
온라인판매		□ 판매중 또는 판매경험있음							□ 해당없음
		· 판매페이지 URL : www.
오프라인판매		□ 판매중 또는 판매경험있음							□ 해당없음
		· 판매채널명 : 이마트, 홈플러스 등
기타 판매 (라이브커머스 등)		□ 내용 :									□ 해당없음
		· 판매플랫폼명 : 네이버쇼핑라이브, 그립 등
상기와 같은 내용으로, 2024년 공영홈쇼핑 코칭상담회 지원사업에 신청합니다. 2024년 월 일 OOOOO 대 표 : (인)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

코칭·상담회 사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : 지역 중소기업 디지털 혁신기업제품 코칭상담회

○ 수집·이용 목적

- 지원사업 접수 및 진행, 고객만족도 조사 등에 활용

○ 수집·이용 항목

구 분	개인정보
신청인(대표자)	이름, 생년월일, 성별, 연락처, 이메일
담당자	이름, 부서, 연락처, 이메일

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 1년(12개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 신청인은 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 담당자의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

ㅇ 모든 정책자료는 개인을 식별할 수 없게 가명정보로 제공됩니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
국회, 정부, 공공기관, 등	공공기관 정책자료 활용 공영홈쇼핑 사업 지원	이름, 연락처, 이메일	1년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

신청인 및 담당자 개인정보 수집ᐧ이용ᐧ제공 동의/미동의 자필 서명란
구분	성명	수집ᐧ이용	제3자 제공	서명
신청인(대표자)		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
담당자		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
※ 신청인(대표자)과 담당자가 동일한 경우에는 신청인 란만 동의

2024년      월     일

(필수)위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

기업명 :                      대표자 :

(필수)위와 같이 민감정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

기업명 :                     대표자 :

㈜ 공영홈쇼핑 귀중